Miejscowość, data
Zlecenie badań
Zlecenie nr
Wewnętrzna numeracja zleceniodawcy
Zleceniodawca (pełna nazwa firmy, adres siedziby głównej, NIP)
Zleceniodawca (adres korespondencyjny jeżeli inny niż wyżej)
Sieć Badawcza Łukasiewicz - Instytut Technik Innowacyjnych EMAG Centrum Badań i Certyfikacji Zespół Laboratoriów Badawczych ul. Leopolda 31 40-189 Katowice
Zleceniobiorca
Zlecamy wykonanie badań kompatybilności elektromagnetycznej (EMC):
badania konstruktorskie rozliczane godzinowo.
badania na podstawie planu badań oraz opracowanie sprawozdania z tych badań.
Maksymalna kwota do wykorzystania na badania w ramach niniejszego zlecenia: ………… PLN (netto).
Zakres usługi (wstawić „X”)
Nr oferty przygotowanej przez Łukasiewicz - EMAG (jeżeli dotyczy)
Obiekt (-y) badań (nazwa, typ i nr seryjny)
Imię	Nazwisko	Firma	Telefon	e-mail
Osoby upoważnione ze strony zleceniodawcy do ustaleń dotyczących realizacji zlecenia oraz do wglądu w wyniki badań
Imię*)	Nazwisko*)	e-mail*)	Podpis*)	Pieczęć
Osoba upoważniona ze strony zleceniodawcy do zawierania zobowiązań finansowych * - dane wymagane